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Name |
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Vorname |
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Straße |
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eMail-Adresse |
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Postleitzahl |
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Wohnort |
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Telefon/Fax privat |
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Telefon/Fax geschäftlich |
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Geburtstag (Tag, Monat, Jahr) |
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Staatsangehörigkeit |
Geschlecht: |
O männlich O weiblich |
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich die SGK-Hamburg widerruflich, meinen Beitrag bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Geldinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Die Mitgliederdaten werden unter Beachtung des Bundesdatenschutzgesetztes für die interne Mitgliederverwaltung gespeichert und verarbeitet. |
| ______________________ Beitrag (pro Monat) |
Einzugsrhytmus: halbjährlich |
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Bankleitzahl |
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Geldinstitut |
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Kontonummer |
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Kontoinhaber/in |
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Datum |
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Unterschrift |
